접수기관(수행기관명)*				영월군사회복지협의회						접수번호**
필수 기재 사항	성 명									전화 번호	자택 또는 휴대폰
	주민등록번호										비상연락처
	주 소
	참여자격 (공통)
			건강 보 험 직장 가 입	□ 비해당(지역가입자 및 피부양자)						기초생활 수급			□ 비해당
				□ 해당(직장가입자)									□ 해당
	만 65세 이상 신청자		기초연금 수급	□ 수급						장 기 요 양 등급판정			□ 등급 없음
				□ 미수급									□ 등급 있음
	만 60~64세 신청자		차상위 계층여부	□ 해당	□ 비해당			코로나예방접종여부						1차( )		2차( )
	세대구성 형 태			□ 경제적 능력이 없는 가족 동거				□ 경제적 능력이 있는 가족 동거
				□ 노인부부				□ 노인독신					□ 기타
	참여 희망사업
	외부교육 이수사항			교육과정명		교육기간									교육시행기관
	경력사항			직장명		활동기간									담당업무
	자격증 및 면허증			자격증		취득기관									취득연도
선택 기재 사항	최종학력			□ 무학 □ 초졸 □ 중졸 □ 고졸 □ 전문대졸 □ 대졸이상
	스마트폰 보유여부			□ 보유 □ 미보유			PC, 태블릿 등 보유 여부					□ 보유 □ 미보유
	IT제품 활용여부			□ 스마트폰, PC, 태블릿 등을 활용하여 앱, 인터넷, 동영상 시청 등 가능 □ 스마트폰, PC, 태블릿 등을 활용하여 앱, 인터넷, 동영상 시청 등 불가능
ㅇ 본인은 ｢노인복지법｣ 제23조, 제24조와 ｢저출산·고령사회기본법｣ 제11조에 따라 노인일자리 사회서비스형 참여를 위해 위와 같이 신청하며, 기재내용이 사실임을 확인합니다. ㅇ 본인은 참여 제외 조건과 부정한 참여로 인한 제재사항(참여제한, 급여환수 등)을 충분히 숙지하였습니다.
2021년 월 일 신청인 성명 (서명 또는 날인) (수행기관명)영월군사회복지협의회 보건복지부(한국노인인력개발원)
상담자 종합의견									2021년 월 일 상담자 성명 (서명 또는 날인)
※ 접수기관(수행기관명)과 접수번호는 담당자가 작성 ※ 수행기관 담당자는 참여신청서 내 주민등록번호를 오기하지 않도록 주의(예. 신청자의 배우자 주민번호를 기재하는 등) ※ 참여 신청자별 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서 필히 작성

사회서비스형 참여신청서(굵은 선 안에는 필수 작성)